Leflunomid

V březnu 2002 jsme v Medicíně informovali o novém antirevmatiku ze skupiny DMARDs, leflunomidu. Nový přípravek, vyráběný pod obchodním názvem ARAVA®, byl společností Aventis představen české odborné lékařské veřejnosti na sympoziu v pražském hotelu Don Giovanni 11. dubna 2002. Odborný program sympozia měl dvě části: v první doc.dr. Jiří Vencovský, DrSc., neobyčejně logicky a přehledně vyložil soudobé názory na patogenetické mechanizmy revmatoidní artritidy (RA), ve druhé pak prof. dr. Karel Pavelka, DrSc., a jeho britský kolega dr. Reeds informovali o výsledcích dosud provedených klinických studií s leflunomidem. Při příležitosti loňského celosvětového setkání revmatologů v Praze jsme o autoimunitní patogenezi RA v Medicíně opakovaně podrobně psali, takže k těmto obecným otázkám se nebudeme vracet a soustředíme dnešní zprávu pouze k některým poznatkům z klinických studií.

Leflunomid v nich byl srovnáván s „klasickými“ DMARD, metotrexátem a sulfasalazinem. Jeho předností proti nim je rychlejší nástup účinku, a zpravidla i vyšší procento pacientů, kteří na léčbu odpovídají významným zlepšením stavu (měřeno indexem ACR 20%, po dvou letech bylo zlepšeno např. 79% pacientů léčených leflunomidem a 67% léčených MTX). Leflunomid i MTX ve srovnání s placebem signifikantně zpomalují progresi RA změn v kloubech, objektivně měřenou rtg vyšetřením. K dnešku jsou již někteří pacienti z klinických studií s leflunomidem sledováni pět let, a zkušenosti potvrzují dlouhodobý efekt léčby, projevující se snížením počtu oteklých kloubů a bolesti a zlepšením stavu při celkovém hodnocení.

Při léčbě leflunomidem je ovšem třeba, stejně jako u ostatních DMARD počítat s některými nežádoucími účinky. Nejčastěji byly zaznamenány gastrointestinální potíže (průjem ve 23%, nauzea ve 13%), reverzibilní alopecie (9%), kožní vyrážky (12%) a vzestup hodnot jaterních transamináz (6-10%). V průběhu léčby se ale obvykle výskyt NÚL snižuje. Při poruše jaterních funkcí je leflunomid kontraindikován. U ostatních pacientů je třeba před zahájením léčby zkontrolovat krevní tlak, AST a ALT, a vyšetření jaterní funkce pak v průběhu léčby pravidelně opakovat (zpočátku 1x za 2-4 týdny, po půl roce zpravidla stačí 1x za dva měsíce).

Leflunomid má být nasazován před zahájením léčby biologickými přípravky, když MTX (který jako lék první volby nahradil dříve preferovaný sulfasalazin) selže nebo je kontraindikován. Podle doporučení České revmatologické společnosti by měl být pacient před tím, než se lékař rozhodne k preskripci leflunomidu, léčen alespoň dvěma DMARDs (z toho jedním by měl být MTX) - pokud nejsou kontraindikovány.

Tyto léky by měly být podávány alespoň 6 měsíců a vytitrovány na maximální tolerovanou dávku. Pokud jde o leflunomid, efekt léčby by měl být průkazný do tří až šesti měsíců. Revmatologové prosazují názor, že všechny nezbytné léky užívané při RA mají být plně hrazeny. Na druhé straně, zachovávání uvedených pravidel je nezbytné, protože nové přípravky jsou podstatně dražší, a dobrá spolupráce se zdravotními pojišťovnami je podmíněna racionálním chováním lékařů při užívání nových léčiv.