Přihláška na víkendové rekondice
ODRA 17. - 19. listopadu 2006

       Přihlášku zašlete, prosím, nejpozději do 31.10. 2006 na adresu:
       Stanislav Taťoun, Rychnovské Nábřeží 85, Branka u Opavy, 747 41

---

Závazně se přihlašuji na víkendovou rekondici v Hotelu  ODRA na Ostravici a
prohlašuji, že nejpozději  do 10.11.2006  uhradím na základě výzvy k úhradě
příslušný účastnický poplatek.  Zároveň prohlašuji,  že mám řádně zaplacen
členský příspěvek v Klubu Bechtěreviků na rok 2006

Titul: ........ Příjmení: .......................... Jméno: ...............

Bydliště-Obec: ................. Ulice č.: .................. PSČ: ........

Tel.domů: ............... Práce: ................. Mobil: .................

e-mail: ..............................................

Mám Bechtěrevovu chrobu: ANO     NE   *) Stupeň MB: ......

Zdrav. pojišťovna: ...................................... Čl.č. KB:.........

Přeji si být ubytován s:...................................................

* V případě, že nenastoupím na rekondici aniž bych řádně zrušil(a) svou
  přihlášku minimálně 10 dnů před nástupem, souhlasím s tím, že z uhrazeného
  účastnického poplatku budou uhrazeny storno náklady.
* Dávám souhlas k použití osobních údajů mnou uvedených v této přihlášce pro
  potřeby Klubu Bechtěreviků.
Jako náhradník jsem ochoten nastoupit při oznámení
1* 2* 3* 4* 5* 6* 7* 8* 9* - dní před nástupem

V: ................... Dne: ............... Podpis: ..................

© Emil Mainda 2006